注文書ＦＡＸでお願いします（0289-63-4509）
代金支払方法に○印をつけて下さい。　郵便振替　銀行振込　着払い
受注確認ＦＡＸをご希望の方はＦＡＸ番号をご記入下さい。（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　
ご依頼主　　　　　　

お届け先

通信欄（お届け時間帯等ありましたらお書き添えください。「生もの」の特質上、発送日の指定はお受けできません。）